Deel 1: Grenzen aan harde aanpak van kanker. 

In Trouw is een serie gestart over de actuele situatie rondom kanker. Dit eerste artikel stond 8 juni 2002 als eerste geplaatst. Voor reacties enz. ga naar www.trouw.nl en schrijf daaraan uw reacties. Op enkele plaatsen hebben wij dit artikel voorzien van commentaar of verwiijzingen.

Kanker / De harde aanpak heeft zijn grens door Sander Becker, in TROUW VAN 2002-06-08

Chirurgie, chemotherapie en bestraling gelden als de successen van de kankergeneeskunde. Maar het zijn ook botte-bijlmethoden met ellendige bijwerkingen. De drie klassiekers stuiten op de grenzen van hun succes. Het genezen van meer kankerpatiënten vergt nieuwe methoden. Sander Becker schetst de perspectieven, wekelijks in de Verdieping. 

Aflevering 1: de grenzen van de harde aanpak.

Rond 1900 was kanker nagenoeg onbehandelbaar. Artsen begrepen nauwelijks hoe de ziekte ontstond. Soms probeerden ze een patiënt nog wel te opereren, maar over het algemeen kwamen ze niet verder dan het stellen van een diagnose. Van iedere tien kankerpatiënten overleden er negen op het ziekbed. Zo dramatisch is het anno 2002 niet meer. Inmiddels geneest de helft van de kankerpatiënten, al blijft het weinig vertrouwenwekkend - 50 procent kans, dat heb je ook als je een muntje opgooit. Die 50 procent speelt voor de individuele patiënt echter geen rol, relativeert dr. S. Rodenhuis, hoogleraar kankergeneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam en klinisch directeur van het Nederlands Kanker Instituut / Antoni van Leeuwenhoek-ziekenhuis. ,,Een arts zal zijn patiënten nooit vertellen dat ze 'kanker' hebben. Hij zegt: 'Meneer, u heeft longkanker. We kunnen u helaas niet opereren.' Of: 'Mevrouw, u heeft baarmoederhalskanker in een vroeg stadium. Met een kleine operatie kunnen we u volledig genezen.' Het spreekt vanzelf dat die tweede patiënt met een heel ander gevoel de spreekkamer uitwandelt dan de eerste. ''Rodenhuis wil de ziekte niet bagatelliseren, maar hij benadrukt dat de vooruitzichten voor sommige veelvoorkomende typen kanker de laatste decennia sterk zijn verbeterd. Zo is de kans op genezing bij beginnende borstkanker gestegen van 60 procent in de jaren zestig tot zeker 80 procent nu. (Red: dit is een wel erg geflatteerd cijfer o.i.. Misschien halen borstkankerpatiënten wel de vijfjaarsoverleving - het cijfer dat algemeen gesteld wordt bij het maken van statistieken -  maar dat 80% van de vrouwen met borstkanker definitief zouden genezen van borstkanker trekken we zeer in twijfel. Veel vrouwen krijgen keer op keer een recidief en velen overlijden binnen tien jaar aan hun borstkanker ondanks alle behandelingen. Zie voor extra info voer borstkanker en nieuwe methoden van behandelen kankersoorten-borstkanker) Ook lymfklier- en huidkanker zijn inmiddels met redelijk succes te behandelen (zie tabel www.Trouw.nl ). Van longkanker geneest daarentegen nog bijna niemand. ,,Dat is nog steeds een zwarte bladzijde in de kankergeneeskunde'', erkent de hoogleraar. Ook grotere tumoren in de alvleesklier, de hersenen en de slokdarm zijn zelden te genezen. (Red: volgens reguliere visie wel, maar alvleesklierkanker en hersentumoren zijn wel degelijk redelijk goed - in ieder geval met groter succes dan puur regulier en standaard - te behandelen met o.a. aanvullende middelen en nieuwe vormen van opereren. zie o.a. kankersoorten-alvleesklierkanker en kankersoorten-hersentumoren. Zie ook verhalen van mensen die toch zijn genezen van deze vormen van kanker op pagina uw verhaal.)De vooruitgang in de kankergeneeskunde gaat traag. Per jaar weten artsen slechts een half procent meer patiënten te genezen. Dat bereiken ze deels door kankers vroeger op te sporen, maar vooral door verbeteringen aan te brengen in de drie klassieke therapieën - chirurgie, chemotherapie en bestraling. Deskundigen twijfelen er evenwel aan of het met deze benadering ooit zal lukken om alle kankerpatiënten te genezen. Neem het oudste middel tegen kanker, het mes. Daar komt de chirurg op zich een heel eind mee, maar hij kan lang niet overal bij. Wanneer tumoren zich bijvoorbeeld hebben verspreid over lastig toegankelijke organen als de longen of de hersenen, blijkt het doorgaans ondoenlijk om ze compleet te verwijderen. Bovendien laat de chirurg ongemerkt nogal eens een uitlopertje van de tumor zitten. Uit dat restje ontstaat vervolgens een nieuw gezwel of een uitzaaiing, waarna de patiënt meestal ten dode is opgeschreven. Op zich zit er volgens Rodenhuis nog wel enige rek in de chirurgie, maar veel is het niet. Enkele jaren geleden is bijvoorbeeld een nieuwe techniek geïntroduceerd om rectumkanker te opereren. Daardoor blijven nu meer patiënten in leven. Maar de toekomstige winst in de kankergeneeskunde zal volgens Rodenhuis vooral moeten komen van de andere twee klassiekers: chemotherapie en bestraling. (Red: Tja een ziekenhuis als het Antoni van Leeuwenhoek met vele mensen op belangrijke posities die nauwe banden hebben met de farmaceutische industrie en die het budget van de ziekenhuizen op peil houden met grote kortingen op chemo tot 85% kun je niets anders verwachten dan wat Rodenhuis hier opmerkt. Onze ervaring van twee jaar verzamelen van informatie lijkt meer te wijzen op het feit dat chemo en bestraling in de huidige vorm zijn langste tijd heeft gehad. De bijwerkingen zijn nog steeds desastreus en de effecten van chemo bij vele soorten kanker nihil als we het afzetten tegen volledige genezing of tonen geen verschil met andere mildere vormen van aanpak. Zie o.a. deze twee pagina hoe dokter Bolhuis over chemo en bestraling denkt. En elke arts/oncoloog zou het boek Questioning chemotherapie van Ralph Moss - zie kanker en boeken - moeten lezen. In 2001 is er een vernieuwde versie op de markt gekomen die haarscherp ontleedt dat chemo slechts een behandeling is waar alleen de grote farmabedrijven beter van worden, de patiënt zelden op een paar specifieke kankersoorten uitgezonderd). Die worden ingezet om tumorrestjes en uitzaaiingen op te ruimen. En met redelijk succes: waar de chirurg met zijn gereedschap 70 à 80 procent van de borstkankerpatiëntes in leven houdt, zorgen chemokuren en bestralingen ervoor dat van de overige patiëntes nog eens de helft erbovenop komt. Bij andere typen kanker is het succes minder groot. Daar valt veel te verbeteren, stelt de hoogleraar, vooral door chemotherapie te combineren met DNA-technologie. Dankzij DNA-tests kunnen artsen hun behandelingen in de toekomst nauwkeuriger afstemmen op de patiënt en diens specifieke tumor. Ze beschikken momenteel over zo'n zestig chemotherapeutische middelen en een handjevol andere stoffen, zoals hormonen en antilichamen. Rodenhuis: ,,Al die middelen moet je per patiënt in een verschillende combinatie toedienen om de tumorcellen weg te krijgen. Alleen: hoe vind je in die oneindige hoeveelheid mogelijkheden de beste combinatie? Dankzij DNA-diagnostiek kunnen we daar nu achterkomen.'' De truc is dat artsen de genetische eigenschappen van tumoren in kaart brengen, zodat ze precies zien bij welke kankers een bepaalde aanpak wel of niet werkt. Die kennis zal de behandelingen sterk verbeteren, hoopt Rodenhuis. Ter illustratie wijst hij naar een A4-tje op het prikbord in zijn werkkamer: ,,Daar kijk ik af en toe naar om mezelf moed te geven.'' Het blaadje toont een overlevingsgrafiek van jonge vrouwen met een uitgezaaide vorm van borstkanker. Tot nu toe is voor deze vrouwen nagenoeg niets te doen. Met een paar chemokuren kan hun leven hooguit anderhalf jaar worden gerekt. Van de vrouwen in de grafiek is na drie jaar echter nog steeds een derde in leven. Dat is te danken aan een experimentele behandeling met een extreem hoge dosis chemotherapie, waarbij het beenmerg tijdelijk buiten het lichaam wordt beschermd. ,,Het is een therapie met veel bijwerkingen'', erkent Rodenhuis. ,,En twee derde van de patiëntes overlijdt alsnog; deze vrouwen draaien dus verlies. Maar ik denk dat we met DNA-diagnostiek kunnen uitvinden welke vrouwen er wél baat bij hebben. Dan heb je voor die beperkte categorie patiënten een effectieve therapie. DNA-diagnostiek biedt spectaculaire mogelijkheden. In mijn hele carrière ben ik nog nooit zo hoopvol geweest, behalve toen ik net begon.''Maar de behandeling komt in deze gevallen toch weer neer op chemotherapie of bestraling, terwijl dit agressieve methoden zijn met veel bijwerkingen. Vooral chemokuren veroorzaken veel leed: haarverlies, zwerende slijmvliezen, diarree, bloedarmoede, een verzwakte afweer en misselijkheid. Deze zijn een gevolg van de weinig specifieke werking van de gebruikte gifstoffen. De stoffen tasten niet alleen de tumorcellen aan, maar álle snel delende cellen, dus ook de gezonde lichaamscellen in het beenmerg, de haarzakjes en de slijmvliezen. Veelzeggend is dat veel chemotherapeutica nog altijd gebaseerd zijn op gifgassen uit de Eerste Wereldoorlog. Moet de vernieuwing in de kankergeneeskunde werkelijk uit deze hoek komen? Nee, stelde dr. D.J. Richel eind 2000 bij zijn aantreden als hoogleraar kankergeneeskunde in het AMC. Chemotherapie en bestraling zijn wat hem betreft gebaseerd op een achterhaald principe. De gifstoffen en stralen beschadigen met veel geweld het DNA in de kankercellen. De bedoeling is dat deze cellen hierna zelfmoord plegen, volgens een ingebakken beveiligingsmechanisme. Dankzij dit mechanisme moeten de cellen tot de conclusie komen dat ze te gammel zijn om nog verantwoorde dochtercellen voort te brengen, waarna ze zichzelf vernietigen. Bij gewone lichaamscellen werkt dit proces uitstekend, maar juist bij een aanzienlijk deel van de kankercellen is het kapot. Daarom heeft het in veel gevallen geen zin om er een beroep op te doen, concludeert Richel nuchter.Zijn collega Rodenhuis blijft erbij dat er met chemotherapie en bestraling de eerstkomende jaren veel winst valt te behalen. Maar, erkent hij, uiteindelijk heeft Richel gelijk. ,,Aan de verbetering die je kunt behalen met chemotherapie en bestraling zit een natuurlijke grens. Die grens komt geleidelijk in zicht. Met de huidige therapieën kunnen we niet het hele kankerprobleem oplossen. We hebben duidelijk behoefte aan nieuwe behandelvormen. En die komen er aan.'' Over deze nieuwe, nog experimentele therapieën heerst onder artsen een breed optimisme. Vooral de zogeheten 'biologische therapie' gooit hoge ogen, maar ook voor immunotherapie en gentherapie bestaat enthousiasme. De komende weken gaat Trouw na wat de toekomstige kankerpatiënt van deze moderne geneeswijzen kan verwachten. 

Trouw: de Verdieping, Sander Becker zaterdag 8 juni 2002

 Deel 2: Het succes van nieuwe medicijnen

In Trouw is een serie gestart over de actuele situatie rondom kanker. Dit tweede artikel stond 15 juni 2002 als tweede geplaatst. Voor reacties enz. ga naar www.trouw.nl en schrijf daaraan uw reacties. Op enkele plaatsen hebben wij dit artikel voorzien van commentaar of verwijzingen.

Chirurgie, chemotherapie en bestraling gelden als de successen van de kankergeneeskunde. Maar het zijn ook botte-bijlmethoden met ellendige bijwerkingen. De drie klassiekers stuiten op de grenzen van hun succes. Het genezen van meer kankerpatiënten vergt nieuwe methoden. Sander Becker schetst de perspectieven, wekelijks in de Verdieping. 

Kanker / De nieuwe medicamenten door Sander Becker, in TROUW VAN 2002-06-15

De 43-jarige Amerikaanse bankier Todd Hendrickson was een paar jaar geleden min of meer opgegeven. In zijn darmen zat een tumor die nauwelijks reageerde op de bestaande behandelingen. Het gezwel had een omvang bereikt van twee voetballen en begon door te groeien naar de lever. Ten einde raad probeerden artsen een experimenteel medicijn uit. Met succes: de tumor slonk met 80 procent en de patiënt voelde zich weer uitstekend, meldde The New York Times vorig jaar. 

Het relatief eenvoudige pilletje Gleevec waaraan de bankier zijn leven dankt, werkt ook bij veel andere patiënten die lijden aan het type kanker van de bankier (de gastro-intestinale stroma- tumor). (red: zie resultaten wetenschappelijk onderzoek van Gleevec bij GIST op pagina kankersoorten-darmkankers) Artsen zijn bijzonder opgetogen over het middel. Deels omdat ze nu iets kunnen doen aan een zeldzaam bindweefselgezwel in de darmen waar ze voorheen machteloos tegen waren. Maar meer nog omdat ze verwachten dat Gleevec een volkomen nieuwe generatie geneesmiddelen tegen kanker inluidt. Deze middelen zouden voor het eerst gebaseerd zijn op fundamentele kennis die moleculair-biologen de afgelopen decennia over de ziekte hebben verzameld. 

Traditionele behandelingen als de chemokuur en de bestraling staan bekend om hun niet al te doelgerichte werking. Ze gelden zelfs als botte-bijlmethoden, omdat ze naast de tumorcellen ook de rest van het lichaam beschadigen. De nieuwe medicamenten zijn daarentegen toonbeelden van raffinement. Zo remt Gleevec een specifiek groeisignaal in de kankercellen; deze cellen stoppen vervolgens met hun snelle vermenigvuldiging, waarna ze doodgaan. Dankzij deze precisie is de aanval buitengewoon effectief en blijven de bijwerkingen binnen de perken. 

Nog een voordeel is dat de nieuwe medicamenten bestaan uit zogeheten kleine moleculen, minuscule deeltjes die moeiteloos door de darmen worden opgenomen. Daardoor zijn ze eenvoudig toe te dienen. Een patiënt kan ze via een pilletje innemen. Een infuus, zoals bij chemotherapie, zou niet meer nodig zijn. Reden te meer waarom kankerspecialisten geloven dat hun vakgebied aan de vooravond van een revolutie staat. ,,Iedereen praat over die kleine moleculen'', zegt dr. D.J. Richel, hoogleraar kankergeneeskunde in het AMC. ,,Ze lijken een prachtig alternatief voor de klassieke kankertherapieën, die zo langzamerhand tegen de grenzen van hun bereik aanlopen.'' (Red: Gleevec wordt enorm gepromoot en er worden vanuit de producent regelmatig studieresultaten bekend gemaakt die wijzen op groot succes. Toch is er ook ontevredenheid en scepsis over Gleevec, zo zouden heel veel patiënten met leukemie die in eerste instantie goed reageerden op Gleevec toch weer een recidief hebben gekregen en daarmee tegelijkertijd ongeneeslijk en onbehandelbaar zijn geworden. Lees een paar artikelen - zowel positief als kritisch-negatief - over Gleevec op pagina kankersoorten-leukemie.)

De kracht van de middelen is dat ze aangrijpen op die punten waar kankercellen afwijken van gewone lichaamscellen. Bijvoorbeeld op verstoorde groeisignalen, zoals Gleevec doet. Zo zijn er nog tal van afwijkingen die met kleine moleculen rechtgezet kunnen worden. Bijvoorbeeld de onsterfelijkheid die kankercellen hebben verworven. Of hun gewoonte om bloedvaatjes, dus voeding, aan te trekken met behulp van allerlei 'lokstoffen'. Of hun productie van agressieve enzymen waarmee ze ingroeien in het omliggende weefsel. Zulke kwaadaardige eigenschappen kunnen stuk voor stuk worden geblokkeerd. Althans, bij proefdieren: muizen met kanker worden aan de lopende band genezen. 

Bij de mens gaat het minder hard met deze zogenoemde 'biologische therapie'. Gleevec is pas de eerste grote klapper, hoewel er daarvoor al een paar kleine succesjes waren geboekt. Zo is er voor patiënten met borstkanker sinds kort een antilichaam, Trastuzumab (merknaam Herceptin) (Red: zie voor info over Herceptin pagina kankersoorten-borstkanker), dat net als de kleine moleculen een bepaald signaal in de kankercellen blokkeert. Voor de behandeling van lymfklierkanker is er het antilichaam Rituxan, voor longkanker het kleine molecuul Iressa (zie belangrijke informatie met nieuwste studieresultaten met Iressa en longkanker pagina kankersoorten-longkanker. Iressa loopt al in verschillende studies ook in Nederland) , die beide eveneens een receptor blokkeren. Hoewel deze middelen over het algemeen niet krachtig genoeg zijn om kankerpatiënten te genezen, putten kankerspecialisten er de hoop uit dat de jarenlange zoektocht naar de mechanismes achter kanker eindelijk vruchten begint af te werpen. 

Toch moeten we volgens Richel niet te vroeg juichen. Het concept is natuurlijk prachtig: kleine moleculen die zand strooien tussen de raderen van de kankermachine, waarna deze knarsend en piepend komt stil te liggen. Maar er zijn nog bergen werk te verzetten voordat kankerpatiënten er op net zo'n grote schaal van kunnen profiteren als muizen. Veel kankers geven zich namelijk niet zo snel gewonnen als de onderzoekers zouden wensen. Richel: ,,Kankercellen zijn inventief. Je kunt een heleboel radertjes blokkeren, maar die cellen nemen gewoon een ander weggetje en komen dan toch uit waar ze willen.'' 

Oorzaak van dit probleem is de genetische veelzijdigheid van tumorcellen. Ze beschikken doorgaans over allerlei alternatieve routes waarop ze kunnen overschakelen als de arts er één blokkeert. Die 'kwaliteit' hebben ze opgebouwd tijdens de langdurige ontwikkeling die ze in het lichaam doormaken. Vaak hebben ze er wel tien à twintig jaar over gedaan om tot volle wasdom te komen, een periode waarin ze talloze barrières in de patiënt hebben moeten overwinnen. Bovendien maken tumorcellen voortdurend nieuwe varianten. De verscheidenheid binnenin een tumor is enorm, wat het ontstaan van resistentie tegen geneesmiddelen in de hand werkt. Tussen al die ontaarde cellen is er bijna altijd wel een te vinden die bestand is tegen het gif waar de arts mee komt aanzetten. 

Zo bezien lijkt het een wonder dat Gleevec aanslaat. Maar dit succes is wel degelijk verklaarbaar. Het middel dankt zijn effectiviteit aan het feit dat de genoemde darmkanker genetisch vrij eenvoudig in elkaar zit. De tumorcellen hebben maar één afwijking. Het medicijn compenseert deze afwijking, waardoor het probleem in één klap is opgelost. Bij een vorm van leukemie daarentegen, waar het medicament oorspronkelijk voor was bedoeld, worden de kankercellen al snel resistent. Het signaal dat door Gleevec wordt geremd, is kennelijk niet essentieel voor het voortbestaan van de leukemiecellen. Ze beschikken over een sluiproute, waarlangs ze hun fatale opmars kunnen vervolgen. (Red: Zie ook pagina kankersoorten-leukemie)

Het optimisme over kleine moleculen is daarom nogal voorbarig, stellen critici. Je hoeft er volgens hen niet vreemd van op te kijken als de veelvoorkomende vormen van kanker, waarbij meerdere mechanismes verstoord zijn, straks niet onder de indruk blijken van de ingenieuze nieuwe aanpak. 

Een dergelijke teleurstelling hebben kankerspecialisten al eerder te verwerken gekregen met de tot voor kort veelbelovende angiogenese-remmers: kleine moleculen die voorkomen dat tumoren nieuwe bloedvaatjes maken. Het was de bedoeling dat deze moleculen de gezwellen als het ware zouden afknijpen en uithongeren, waarna die zouden afsterven. De ene na de andere muis genas dankzij deze aanpak, wat onder wetenschappers aanvankelijk een enorm optimisme teweegbracht. (red: vorig jaar bracht het UMC met veel bombarie hun studieresultaten naar buiten en verlengde een studie met angiogeneseremmers - zie o.a. kankernieuws no. 21 en vragen en antwoorden no. 15) . Uit betrouwbare bron hebben we vernomen dat alle patiënten inmiddels of overleden zijn of een recidief hebben gekregen en er allemaal, niemand uitgezonderd slecht aan toe is. We hebben dit proberen te verifiëren maar het UMC wilde ons daarover geen gegevens verstrekken. Dus dit kan een roddel zijn, maar toch maar hier geplaatst, omdat deze informatie afkomt van een patiënte die bij mij als zeer betrouwbaar bekend staat en zij vertelde dat zij deze informatie uit de eerste hand heeft, namelijk van een deelnemende patiënte uit deze onderzoeksgroep met angiostatine. en Dr. Rodenhuis bevestigt haar informatie min of meer in de volgende alinea van dit artikel:

Maar bij de mens bleken de resultaten recent nogal tegen te vallen. ,,Die angiogenese-remmers waren een hype'', constateert dr. S. Rodenhuis, hoogleraar kankergeneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam en klinisch directeur van het Nederlands Kanker Instituut / Antoni van Leeuwenhoek-ziekenhuis. ,,In de praktijk zijn ze tot nu toe niet effectief; nog geen enkele patiënt is er beter door geworden.'' 

De adder zit ook hier in de veelzijdigheid van tumorcellen. Ze beschikken over een hele reeks mechanismes om nieuwe bloedvaatjes te vormen. In de vakbladen hebben wetenschappers meerdere dichtbedrukte pagina's nodig om alle stofjes op te noemen die de vorming van bloedvaatjes verminderen of stimuleren. ,,Dan is het nogal naïef om te denken dat je de bloedvatvorming kunt blokkeren door één of twee van die factoren te remmen'', zegt Rodenhuis. 

Ook Richel is sceptisch over de bloedvatremmers. ,,Het ziet ernaar uit dat Folkman, de grote pionier op dit gebied, de Nobelprijs toch nog gaat mislopen.'' Niettemin blijft de hoogleraar geloven in het concept van kleine moleculen. Hij is ervan overtuigd dat iedere kankercel, ook de leukemiecel die niet op Gleevec reageert, zijn eigen zwakke plek heeft. Aan hem, als onderzoeker, de taak die te vinden. ,,Een tumorcel is in feite een wrakkig huis dat aan alle kanten wordt gestut'', redeneert hij. ,,Je kunt twintig balkjes weghalen zonder dat de cel daar last van heeft. Maar als je het cruciale balkje weghaalt, stort het bouwwerk in. Dat hebben we gezien met Gleevec.'' 

De hoogleraar wordt in zijn overtuiging gesterkt door het feit dat de meeste tumoren in genetisch opzicht een chaos zijn. Richel: ,,In een kankercel is gemiddeld 30 procent van het genetisch materiaal verloren gegaan. Hele stukken DNA zitten op een verkeerde plek of werken niet goed meer. Het is een zooitje daarbinnen. Zo'n cel staat op scherp. Er hoeft maar dít te gebeuren, of hij kan zichzelf niet langer overeind houden.'' Normaal gesproken zou een cel met zulk zwaar beschadigd DNA zichzelf allang hebben uitgeschakeld. Cellen zitten van nature namelijk vol met controle mechanismes die voorkomen dat ze zich na een genetische beschadiging nog langer kunnen vermenigvuldigen. Juist bij veel kankercellen blijken die mechanismes te zijn uitgeschakeld. Richel: ,,Als je dat weet te herstellen met zo'n klein molecuul, of met een combinatie van die moleculen, dan zul je zien dat de tumorcellen zichzelf gaan opruimen.'' 

Zijn collega dr. E. Voest, hoogleraar kankergeneeskunde in het Universitair Medisch Centrum in Utrecht, vermoedt dat één soort kleine moleculen vaak niet zal volstaan. ,,Daar is de natuur te complex voor. Op dit moment testen we kleine moleculen afzonderlijk, en dan vallen de resultaten vaak toch tegen. Maar als stoffen niet lijken te werken, wil dat niet zeggen dat ze geen waarde hebben. Ik denk dat we ze op een intelligente manier moeten combineren, zoals we dat nu ook doen met chemotherapeutische middelen. Dan kunnen ze hun klinisch nut misschien wel bewijzen. Dat geldt ook voor de angiogenese-remmers.'' 

Concreet verwachten de specialisten dat er in de toekomst bij elke kankerpatiënt apart zal worden onderzocht welke mechanismes essentieel zijn voor de tumor. Die worden vervolgens specifiek geremd met één of meerdere eenvoudige pilletjes die nauwelijks bijwerkingen geven. Maar zover is het nog niet. De komende jaren zouden de kleine moleculen vooral worden gebruikt als toevoeging aan chemotherapie en bestraling, behandelingen die in combinatie met de nieuwe kleine moleculen mogelijk succesvoller verlopen. De kleine moleculen zouden de kapotte controle mechanismes herstellen, zodat de kankercellen gevoeliger worden voor de DNA-schade die teweeg wordt gebracht door het gif en de straling. 

Uiteindelijk wil Richel echter af van die ouderwetse therapieën. Hun geneeskracht is toch te gering. Weliswaar werkt de huidige chemotherapie goed bij een klein aantal kankers, zoals lymfklierkanker, leukemieën, bepaalde kindertumoren en balkanker. Maar het succes blijft beperkt tot 10 procent van de kankers. Is een tumor eenmaal uitgezaaid, dan blijkt chemotherapie al helemaal weinig toe te voegen. Richel: ,,Het wordt geleidelijk duidelijk dat we kanker in het verleden totaal verkeerd hebben aangepakt. De kennis ontbrak ons. We wisten niet eens wat kanker was. Nu we daar een steeds duidelijker beeld van hebben, staan we aan het begin van een nieuw tijdperk. Weliswaar lopen we nog voortdurend op tegen verkeerde onderzoeksstrategieën. We staren ons soms blind op stoffen of mechanismes die achteraf niet zo nuttig blijken. Maar het is fascinerend om te zien wat we in zo'n korte tijd al hebben bereikt. En er zit nog veel meer aan te komen.'' 

 Deel 3: Het beste wapen is het lichaam zelf.

In Trouw is een serie gestart over de actuele situatie rondom kanker. Dit derde artikel stond 22 juni 2002 geplaatst (bijlage de Verdieping). Voor reacties enz. ga naar www.trouw.nl en schrijf daaraan uw reacties. Op enkele plaatsen hebben wij dit artikel voorzien van commentaar of verwijzingen.

Chirurgie, chemotherapie en bestraling gelden als de successen van de kankergeneeskunde. Maar het zijn ook botte-bijlmethoden met ellendige bijwerkingen. De drie klassiekers stuiten op de grenzen van hun succes. Het genezen van meer kankerpatiënten vergt nieuwe methoden. Sander Becker schetst de perspectieven, wekelijks in de Verdieping. 

d.d. 2002-06-22 Het beste wapen is het lichaam zelf door Sander Becker

Aflevering 3: doe-het-zelf.
Het meest doeltreffende wapen tegen kanker zit wellicht in de patiënt zelf: het afweersysteem. Dit systeem heeft van nature een indrukwekkend vermogen om tumorcellen de kop in te drukken, met grote precisie en zonder bijwerkingen. Waarom zouden artsen daar geen gebruik van maken?
Een van de eersten die over deze mogelijkheid speculeerden was de Duitse geleerde Paul Ehrlich (1854-1915). Ruim een eeuw geleden bedacht hij dat onze afweer wellicht niet alleen virussen en bacteriën bestrijdt, maar ook kankercellen. Ehrlich zag het levendig voor zich. Onafgebroken zouden macrofagen - de vreetcellen van het afweerapparaat - ons lichaam
afstruinen op zoek naar ontaarde cellen. Als ze op dergelijk gevaar stuitten, zouden ze het ogenblikkelijk verzwelgen. Zo zouden er geen tumoren uit kunnen ontstaan.
De werkelijkheid blijkt ingewikkelder. Maar in grote lijnen staat Ehrlichs concept nog altijd overeind. Afweercellen zijn inderdaad in staat om ontspoorde lichaamscellen op te ruimen. Daarbij letten ze op de buitenkant van de kankercellen, die er vaak iets anders uitziet dan die
van gezonde cellen. Op hun celoppervlak zitten afwijkende eiwitfragmentjes, die de afweercellen prikkelen als een rode lap een stier.
Dat resulteert in een heftige aanval en in de vernietiging van de kankercel. Het belang hiervan wordt pas duidelijk bij mensen die geen goede afweer meer hebben, zoals aidspatiënten of slikkers van afweerremmende medicijnen - zij krijgen veel vaker kanker dan gemiddeld.(Red: veel natuurlijke anti-oxidanten/voedingssupplementen werken vanuit dit mechanisme. Op deze site staat her en der verspreid veel informatie over natuurlijke kankerremmers, teveel om alle links hier aan te geven. Maar dat voeding (Houtsmullerdieet of het Gersondieet) en extra suppletie het afweersysteem versterkt is inmiddels wel duidelijk waardoor een gezonde leefwijze met aanvullende specifieke voedingsuppletie ook het effect van behandelingen van kanker veelal versterkt en de bijwerkingen vermindert. Zie o.a. pagina onderzoek en voeding en de literatuurlijst van arts-bioloog Drs. E. Valstar - met zoekmachine - waarop inmiddels 135 gerandomiseerde Phase III studies en lees ook zijn open brief aan minister Borst over het wetenschappelijke bewijs van natuurlijke kankerremmers)
Optimaal werkt de controle echter niet, anders zouden jaarlijks geen 65000 Nederlanders kanker krijgen. Kennelijk glipt er ook bij gezonde mensen nogal eens een ontspoorde cel tussendoor.
Dit manco is te verhelpen met een vaccin, hopen wetenschappers. Immers, als we de afweer tegen virussen en bacteriën kunnen opkrikken met een vaccin, waarom zou datzelfde dan niet mogelijk zijn bij tumoren? Met dit idee zijn wetenschappers al twee decennia aan het experimenteren. (Red: Dit klinkt toch wel erg vreemd. In de VU ligt sinds vorig jaar een derde Phase studie naar het gebruik van vaccins bij dikkedarmkanker stil omdat er zogenaamd geen geld voor zou zijn. Eerdere Phase I en II studies gaven significante positieve resultaten, maar er zou nu geen geld zijn voor een vervolgstudie - zie op pagina kankersoorten-darmkankers waar een uitvoerige beschrijving van deze studies en waarom er geen vervolg is tot nu toe. In Duitsland en Amerika wordt aan de lopende band gewerkt met vaccins - o.a. dendritische celtherapie - met volgens deskundigen behoorlijk goede resultaten. Waarom zou dat in Nederland niet kunnen? M.i. kan en mag dat niet omdat in Nederland o.a. het K.W.F. en N.K.I. alle touwtjes in handen hebben op het gebied van onderzoek bij kanker en alles wat maar enigszins een bedreiging is voor de veel geld opleverende chemo wordt tegengewerkt. Dit is mijn persoonlijke mening en ik hoop eerlijk gezegd dat ik het niet bij het rechte eind heb, maar ik wacht nog op de eerste goede verklaring waarom zo'n Phase III studie dan niet gewoon wordt uitgevoerd, zodat alle mensen met darmkanker niet meer dat desastreuse - vreselijke bijwerkingen -  5-FU moeten slikken).

In de jaren tachtig zetten ze de eerste stap door kankerpatiënten te vaccineren met hun eigen tumorcellen. Ze haalden een stukje weefsel uit de tumor, isoleerden daar cellen uit en straalden die voor de zekerheid dood. Vervolgens spoten ze de cellen terug in de patiënt. Het was de
bedoeling dat de afweer de bestraalde celsuspensie vervolgens frontaal zou aanvallen en meteen zou afrekenen met het woekerende weefsel. Maar de resultaten vielen tegen. Bij sommige patiënten kwam weliswaar een afweerreactie op gang, maar deze was vrijwel altijd miezerig en slap.
Wetenschappers hebben hun methode daarom verfijnd. Ze spuiten geen hele kankercellen meer in, maar alleen nog de afwijkende eiwitten op het oppervlak van die cellen. Door de afweer zo'n specifieke hint te geven - dáárop aanvallen! - proberen ze de effectiviteit van de vaccinatie
drastisch te verhogen. Inderdaad zijn enkele patiënten dankzij zo'n precisievaccin genezen van huidkanker.
Maar het genezingspercentage blijft te laag om van een klinisch succes te spreken. ,,Dat geldt eigenlijk voor alle vaccins van dit genre'', constateert dr. C. Melief, hoogleraar immunologie in het Leids Universitair Medisch Centrum. ,,De afgelopen jaren hebben we er veel tijd en energie in gestoken om de vaccins specifieker te maken. Maar over het algemeen blijven ze te zwak. Ze roepen vaak wel een preventieve afweerreactie op, maar geen genezende.''
Het achterliggende probleem is dat de vaccinontwikkeling jarenlang heeft stilgestaan. ,,Vaccinatie is in feite het slachtoffer geworden van zijn eigen succes'', zegt Melief. ,,Het is de meest doeltreffende medische handeling aller tijden bij het voorkomen van ziekten. Maar dat heeft tot gevolg gehad dat er in de eeuw na Louis Pasteur nauwelijks iets aan is
verbeterd. Niemand heeft geprobeerd om vaccins ook geschikt te maken voor het behandelen van ziekten.''
Pas de laatste vijftien jaar ondernemen wetenschappers daartoe een poging. Dat doen ze door aan de vaccins immuun activerende stoffen toe te voegen, die de sukkelende afweer als het ware een schop onder zijn kont geven. Hele reeksen van dergelijke 'immuunmodulatoren' zijn inmiddels uitgeprobeerd, van interleukine-1 tot en met -12. Zonder veel succes.
De laatste tijd snappen immunologen weliswaar steeds beter hoe deze stoffen het afweerapparaat beïnvloeden. Toch kunnen ze de ingewikkelde communicatie tussen afweercellen nog altijd onvoldoende naar hun hand zetten. ,,Je komt in feite met grof geschut aanzetten'', concludeert Melief. ,,De bijwerkingen zijn vaak kwalijk, de winst beperkt.''
Voor dit probleem lijkt zich nu een oplossing aan te dienen die al meer dan honderd jaar oud is. Hij komt uit de erfenis van William Coley, een befaamde New Yorkse chirurg die leefde aan het eind van de negentiende eeuw. Aangespoord door het succes van de vaccins tegen infectieziekten entte hij zijn kankerpatiënten in met een mengsel van gedode bacteriën.
Deze bacteriën waren niet de veroorzaker van de ziekte, dus volgens de logica van de moderne wetenschap waren zijn pogingen tot mislukken gedoemd. Toch bereikte Coley er opmerkelijke successen mee. Bij een flink percentage van zijn patiënten wist hij de tumor terug te dringen.
Coleys bacteriële raakten in de vergetelheid met de opkomst van de bestraling en de chemotherapie. ,,Het fascinerende is dat de wetenschap er nu naar teruggrijpt'', zegt Melief. ,,Het werkingsmechanisme van die bacteriële stoffen is recent opgehelderd. Het blijkt een van de meest effectieve methoden om het immuunsysteem van kankerpatiënten te
activeren. Coley was duidelijk een pionier met een goede intuïtie. Als we zijn principe combineren met ons eerdere werk aan specifieke vaccins, kunnen we waarschijnlijk een totaal nieuwe generatie, zeer krachtige therapeutische kankervaccins maken.'' De kracht van de bacteriële stoffen schuilt erin dat ze de afweercellen een extra gevaarsignaal geven. Deze 'co-stimulus' brengt de gewenste reactie tegen de tumor op gang. De afwijkende eiwitten op kankercellen zijn in hun eentje misschien niet voldoende om de afweer te alarmeren.
De combinatie van deze eiwitten met de bacteriële stoffen is dat wél. 

Het resultaat is ernaar, illustreert Melief. ,,We hebben zo'n bacteriële component synthetisch nagemaakt en toegevoegd aan een specifiek vaccin tegen baarmoederhalskanker. Als je zieke muizen daarmee inent, zie je dat de tumor bij acht van de tien dieren compleet wordt opgeruimd.
Zonder die bacteriële component werkt het vaccin alleen preventief. Ik verwacht er veel van.''
Maar die verwachting wordt niet door iedereen gedeeld. Dr. S. Rodenhuis, hoogleraar kankergeneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam en klinisch directeur van het Nederlands Kanker Instituut: ,,Al twintig jaar roepen we dat de doorbraak in de immunotherapie volgend jaar komt.
Elke keer wordt er weer een nieuwe immuun activerende stof, een nieuw kankereiwit of een nieuw celtype gevonden en dan noemen we dat voor de zoveelste keer 'Gods geschenk aan de kankergeneeskunde'. Maar zo werkt het niet. Het probleem is dat we het mechanisme van afweerreacties nog steeds niet helemaal begrijpen. We komen kennis tekort. Er wordt op
wereldschaal aan gewerkt, dus uiteindelijk zal de immunotherapie best doorbreken. Maar dat kan nog wel even duren''. 
Zijn collega dr. A. Berns, hoogleraar experimentele genetica aan de Universiteit van Amsterdam en wetenschappelijk directeur van het Nederlands Kanker Instituut, is nog sceptischer. Hij betwijfelt zelfs of kankervaccins ooit grote groepen kankerpatiënten zullen genezen.
Tumoren beschikken namelijk over allerlei slimmigheidjes om aan de afweer te ontsnappen, redeneert Berns. ,,Ze laten bepaalde eiwitten bijvoorbeeld weg van hun celoppervlak, zodat ze niet meer door afweercellen worden herkend. Daarom denk ik dat vaccins alleen bruikbaar
zullen blijken bij een beperkt aantal stabiele tumoren die zich niet snel kunnen aanpassen, zoals sommige leukemiën of kankers die door een virus zijn veroorzaakt.'' (red: nogmaals wat een misleiding in mijn ogen, waarom wordt dan de Phase III studie in de VU en andere ziekenhuizen bij dikkedarmkanker niet voortgezet? 61% minder kans op een recidief na autovaccinatie gemeten in 11 verschillende ziekenhuizen in Nederland. Is dat niet significant dan?)
Melief is minder somber. Het wordt volgens hem steeds duidelijker dat tumorcellen die aan het immuunsysteem zijn ontsnapt door eiwitten van hun celoppervlak te verwijderen, op hun beurt weer herkend kunnen worden door andere typen afweercellen. Die moeten dan wel weer apart
geactiveerd worden.
Desondanks ziet ook hij in vaccins niet het definitieve antwoord. ,,Het zou schitterend zijn als we er grote tumoren mee konden opruimen. De realiteitszin gebiedt me te zeggen dat ik het meeste succes verwacht bij kleine tumoren.'' Dat is vooral het geval na operaties, waarbij vaak
minieme tumorrestjes achterblijven die weer kunnen uitgroeien. Als gevolg daarvan hebben vrouwen bij wie een tumor uit de baarmoederhals is weggesneden, 10 tot 20 procent kans op een recidief. Na een vaccinatie blijft de kanker wellicht bij alle patiëntes weg, hoopt Melief. Hij
begint binnenkort samen met de Leidse afdeling gynaecologie een
experiment.
Vooralsnog is zijn vertrouwen in de nieuwe vaccins bijzonder groot. ,,In proefdiermodellen hebben we bewezen dat de nieuwe vaccins conceptueel deugen'', schetst Melief. ,,Ook de farmaceutische industrie ziet dat inmiddels in. Grote bedrijven als Aventis, Merck en GlaxoSmithKline investeren gigantisch in kankervaccins. Dat zouden ze niet doen als ze
dachten dat het niks ging opleveren. Ik zal niet ontkennen dat we nog een hele weg te gaan hebben, maar na al die jaren van noeste arbeid is enig optimisme wel op zijn plaats. En dat zeg ik nu voor het eerst. Aan de eerdere hypes over immunotherapie van kanker heb ik nooit meegedaan.

 Deel 4: Gentherapie. de reparatie van het erfelijk materiaal.

In Trouw is een serie gestart over de actuele situatie rondom kanker. Dit vierde artikel stond 29 juni 2002 geplaatst (bijlage de Verdieping). Voor reacties enz. ga naar www.trouw.nl en schrijf daaraan uw reacties. Op enkele plaatsen hebben wij dit artikel voorzien van commentaar of verwijzingen.

Chirurgie, chemotherapie en bestraling gelden als de successen van de kankergeneeskunde. Maar het zijn ook botte-bijlmethoden met ellendige bijwerkingen. De drie klassiekers stuiten op de grenzen van hun succes. Het genezen van meer kankerpatiënten vergt nieuwe methoden. Sander Becker schetst de perspectieven, vandaag de vierde en laatste aflevering in de Verdieping: gentherapie.

Kanker / De reparatie van het erfelijk materiaal
door Sander Becker
2002-06-29

Mensen krijgen kanker door genetische foutjes in hun lichaamscellen. De oorsprong van de weefselwoekering zit dus in het DNA. Om de ziekte bij de bron aan te pakken, zou je in feite het erfelijk materiaal van de patiënten moeten repareren. 

Artsen speculeren daar al over sinds 1982. Toen ontstond voor het eerst de mogelijkheid om het DNA van cellen te verbeteren met behulp van virussen. Die kunnen in menselijke cellen elk gewenst gen inbouwen. Op die manier kunnen ze een kapot stuk DNA in de gastheer als het ware vervangen: 'gentherapie'. Deskundigen droomden er aanvankelijk van om kankercellen hiermee op te knappen, zodat het normale cellen zouden worden. Dat ambitieuze plan bleek echter al snel onhaalbaar. In kankercellen is gemiddeld 30 procent van het DNA gemankeerd - zo'n ravage, daar is geen beginnen aan.

Kankerspecialisten kregen opnieuw belangstelling voor gentherapie toen ze ontdekten dat je niet per se álle kapotte genen hoeft te herstellen om een kankercel onschadelijk te maken. In veel gevallen zou het voldoende zijn om één cruciaal gen aan te pakken. Vooral genen die betrokken zijn bij de celdeling leken een geslaagd doelwit. Onderzoekers sloegen er driftig mee aan het experimenteren. Dat leverde bevredigende resultaten op, maar alleen in kweekschaaltjes en bij muizen. Patiënten profiteerden er nauwelijks van.

Het probleem is dat de genezende genen niet goed doordringen in de omvangrijke menselijke tumorklompen. De virussen die in het gezwel worden geïnjecteerd, komen doorgaans niet veel verder dan de schacht rondom de naald. Er zijn kortom maar weinig kankercellen die ermee in aanraking komen. Van deze cellen neemt bovendien maar een beperkt deel de aangeboden genen op, waardoor het therapeutische effect gering blijft. Vanwege deze tegenslag hebben veel kankerexperts hun geloof in gentherapie inmiddels definitief verloren.

Dr. S. Rodenhuis, hoogleraar kankergeneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam en klinisch directeur van het Nederlands Kanker Instituut / Antoni van Leeuwenhoek-ziekenhuis, zegt het onomwonden: ,,Gentherapie is een hype, die ik hier ter plekke zou willen corrigeren. De bedoeling is dat je bij alle kankercellen van een patiënt het defecte gen vervangt door een gezond gen, maar technisch zijn we daar absoluut nog niet toe in staat. Het zal nog jaren duren voordat we kankerpatiënten met gentherapie kunnen genezen. Persoonlijk denk ik zelfs dat het er nooit van komt.''

Dr. W. Gerritsen, universitair hoofddocent kankergeneeskunde aan de Vrije Universiteit in Amsterdam en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Gentherapie, is minder somber. ,,Het vroegere optimisme over gentherapie heeft inderdaad plaatsgemaakt voor scepsis. De voorzitter van de Amerikaanse Vereniging voor Gentherapie houdt het erop dat we na een aanvankelijke manische periode terecht zijn gekomen in de depressieve fase. Zelf spreek ik liever van de reële fase. We hebben wel degelijk bewezen dat gentherapie kan werken, alleen moeten we het nog een goede plaats geven.'' (noot red: binnenkort zullen we wat meer vertellen over dentrische celtherapie, een vorm van autovaccinatie die al veel wordt toegepast in Duitsland en Amerika met veelbelovende resultaten).

Gerritsen gelooft niet dat alle vormen van kanker binnen afzienbare tijd met gentherapie kunnen worden genezen. Wel verwacht hij dat de behandeling geleidelijk zijn weg naar de kliniek zal vinden, zij het slechts in een beperkt aantal gevallen. Zo zal gentherapie wellicht worden gebruikt om de werkzaamheid te verhogen van immunotherapie, een experimentele vaccinatiemethode. Daarbij krijgen kankerpatiënten hun eigen kankercellen ingespoten in de vorm van een vaccin. Meestal is zo'n vaccin te slap om een genezende afweerreactie op te wekken. Maar als de kankercellen in het vaccin met gentherapie zijn bewerkt, worden ze beter herkenbaar voor de afweer; dat zou het eindresultaat ten goede komen.

Verder put Gerritsen hoop uit een onderzoek bij mensen met een vergevorderde kanker in het hoofd-halsgebied. Bij sommigen van hen bleek de tumor soms enigszins te slinken dankzij gentherapie. Dit gebeurde maar bij één op de tien mensen, en de patiënten leefden er nauwelijks langer door. Maar het zou illustreren dat gentherapie op zich geen onzin is. (noot redactie: een Fase III studie van autovaccinatie bij dikke darmkanker in de VU en 11 andere ziekenhuizen in Nederland is ondanks zeer veelbelovende resultaten nu al anderhalf jaar stop gezet om dat er zogenaamd geld zou zijn. Kijk voor informatie daarover op pagina kankersoorten-darmkankers. Het is dus niet zo dat er geen resultaten zouden zijn, maar op een of andere manier houden bepaalde organisaties en/of bedrijven dit tegen, want ze maken mij niet wijs dat er voor zo'n veelbelovende studie geen geld te krijgen zou zijn in Nederland)

Dit onderzoek was gericht op de reparatie van één defect gen, het zogeheten p53-gen, dat belangrijk is voor de celdeling. ,,Wereldwijd zijn de meeste gentherapeutische studies aan het p53-gen gestopt'', constateert Gerritsen tot zijn spijt. ,,Er lopen er nog maar twee: een met alleen gentherapie en een waarbij gentherapie wordt gecombineerd met chemotherapie. Het lijkt erop dat tumorcellen gevoeliger worden voor chemotherapie als je de functie van het p53-gen met gentherapie normaliseert. Waarschijnlijk hebben deze onderzoeken over drie jaar voldoende informatie opgeleverd om te concluderen of deze aanpak werkt. Rond 2005 wordt het dus erop of eronder voor dit type gentherapie, maar ik verwacht dat het goed zal gaan.''

Mocht alle moeite niettemin uitdraaien op een teleurstelling, dan is de gentherapie volgens Gerritsen nog niet verloren. De methode zou namelijk ook gebruikt kunnen worden om tumorcellen te doden, in plaats van ze te repareren. Hierbij verrijkt de onderzoeker de tumorcellen met het gen dat het recept bevat voor een bepaald enzym. Dat enzym kan een onschadelijke stof omzetten in een giftige. Dient de onderzoeker die stof toe, dan vergiftigen de kankercellen zichzelf binnen een mum van tijd.

Deze suïcide-gentherapie of enzym-prodrug-therapie is conceptioneel wel wat aantrekkelijker dan de klassieke gentherapie, vindt dr. A. Berns, hoogleraar experimentele genetica aan de Universiteit van Amsterdam en wetenschappelijk directeur van het Nederlands Kanker Instituut. ,,Het voordeel is dat je niet iedere kankercel hoeft te bereiken. Het geproduceerde gif verspreidt zich enigszins door de tumor, zodat naburige kankercellen ook worden gedood. Toch blijkt in de praktijk dat je ook hier last hebt van de gebrekkige verspreiding van het virus. Er wordt al tien jaar met dit concept geëxperimenteerd, en nog steeds zijn we nergens.''

Gerritsen werpt tegen dat de methode effectiever zal worden als er delende virussen worden gebruikt. In tegenstelling tot de statische virussen die tot nu toe gangbaar waren, kunnen deze virussen zich vermenigvuldigen. Dat doen ze alleen in tumorcellen, niet in de rest van het lichaam. Dankzij deze vermenigvuldiging kunnen de virusdeeltjes zich beter verspreiden, zodat ze hun giftige stoffen of hun helende genen aan meer tumorcellen zullen afleveren. In de Verenigde Staten zou het eerste succes met deze benadering al zijn geboekt. Gerritsen: ,,Met delende virussen die een gen voor een enzym bevatten, heeft men in Detroit mooie resultaten behaald. Bij enkele mensen met een niet-opereerbare vorm van prostaatkanker is het gelukt om de tumoren helemaal weg te krijgen.''

Niet alleen het gif, ook het delende virus zelf blijkt de tumor zwaar te beschadigen. Zo'n virus maakt in een kankercel duizenden kopieën van zichzelf. Om te ontsnappen moeten de virusdeeltjes de cel uiteindelijk perforeren en doden, waardoor de tumor kleiner wordt. Dit effect is zo sterk dat onderzoekers er een zelfstandige therapie in zien: virotherapie. Hierbij krijgt de patiënt in de tumor een virus ingespoten, dat het gezwel als het ware opblaast. Deze techniek kan volgens Gerritsen vooral nuttig zijn bij mensen met een tumor in de hersenen of de prostaat, die over het algemeen slecht te opereren zijn.

Zijn collega Berns is echter van mening dat er vooralsnog weinig spectaculaire resultaten mee worden bereikt. Volgens hem zitten er nog te veel zwakke plekken in de therapie. De virusdeeltjes 'lekken' bijvoorbeeld weg naar andere delen van het lichaam, of de afweer maakt ze zo snel van kant dat ze hun werk niet kunnen doen. Maar op zich is Berns gecharmeerd van het concept van virotherapie. ,,Met wat aanpassingen zal het wellicht iets opleveren voor een beperkte groep patiënten met een niet-uitgezaaide tumor. En dat geldt eigenlijk voor de hele gentherapie. Sommige mensen proberen nog steeds het oude hype-karakter in stand te houden. Dat doe ik niet, maar ik wil ook niet beweren dat we de gentherapie maar moeten vergeten. Uiteindelijk rolt er vast iets bruikbaars uit. Maar als ik mijn geld ergens op moest zetten, dan voorlopig niet op gentherapie.''

KADER

Gunstige afloop

Geavanceerde medicijnen, vaccins, gentherapie... op alle denkbare terreinen leveren wetenschappers strijd tegen kanker. Maar zal het ooit lukken om elke vorm van kanker te overwinnen? De pessimist zal zeggen dat ontaarde groei en gewone groei te dicht bij elkaar liggen om overal een therapeutische scheidslijn te kunnen trekken. Maar prof. dr. Ronald Plasterk, moleculair bioloog en directeur van het Hubrecht Laboratorium in Utrecht, verwacht wel degelijk een gunstige afloop.

,,Op moleculair niveau zie je duidelijke verschillen tussen gewone cellen en kankercellen. Een kankercel heeft meestal een stuk of vijf genetische mutaties ondergaan. Daardoor kan hij zich ongeremd delen, zich uitzaaien én bloedvaatjes vormen. Ik ben een optimist, dus ik ga ervan uit dat je al die specifieke verschillen kunt aangrijpen voor de ontwikkeling van nieuwe therapieën.''

Maar het zal niet zo gemakkelijk gaan als met de strijd tegen de infectieziekten, die in de eerste helft van de twintigste eeuw beheersbaar werden. De antibiotica die toen op de markt kwamen, danken hun succes aan het fundamentele verschil tussen bacteriën en mensen. Ze doden alleen micro-organismen, de mens ondervindt er geen hinder van. Bij kanker is de grens tussen ziek en gezond echter minder scherp. In een kankercel zijn gemiddeld weliswaar vijf DNA-letters veranderd, maar op een totaal van drie miljard is dat niet veel.

Toch gelooft Plasterk dat de wetenschap ook op zulke marginale verschillen een antwoord zal vinden. ,,De kennis over kanker is de afgelopen jaren enorm toegenomen. De meeste therapieën zijn daarentegen nog traditioneel: gebaseerd op het verschil in groeisnelheid tussen kankercellen en gewone cellen. Nu er meer en meer technieken beschikbaar komen waarmee we specifieker kunnen ingrijpen in de ziekte, verwacht ik dat veel vormen van kanker steeds beter behandelbaar worden. Sommige vormen van kanker blijven misschien een probleem, maar globaal zijn de vooruitzichten gunstig.''